सामान्य जानकारी

संस्थाको नाम
पत्राचार ठेगाना		आफ्नो जिल्ला छान्नुहोस् ताप्लेजुङ पाँचथर इलाम झापा मोरङ्ग सुनसरी धनकुटा तेह्रथुम भोजपुर संखुवासभा सोलुखुम्वु खोटाङ ओखलढुङ्गा उदयपुर सिराहा सप्तरी धनुषा महोत्तरी सर्लाही सिन्धुली रामेछाप दोलखा रसुवा सिन्धुपाल्चोक नुवाकोट धादिङ् काठमाडौँ ललितपुर भक्तपुर काभ्रेपलाञ्चोक मकवानपुर रौतहट वारा पर्सा चितवन नवलपरासी रुपन्देही कपिलवस्तु पाल्पा अर्घाखाँची गुल्मी स्याङ्जा तनहुँ गोर्खा लमजुङ कास्की मनाङ् मुस्ताङ् म्याग्दी वागलुङ् पर्वत दाङ प्युठान रोल्पा सल्यान रुकुम डोल्पा मुगु हुम्ला जुम्ला कालिकोट जाजरकोट दैलेख सुर्खेत बर्दिया बाँके कैलाली डोटी अछाम वाजुरा वझाङ्ग दार्चुला वैतडी डडेल्धुरा कन्चनपुर
संस्था प्रमुख
कार्यलयको फोन नं
मोबाइल नं
इ-मेल
फ्याक्स नं
वेबसाइट
स्थापन वर्ष

संस्थाको किसिम

(कृपया आफ्नो संस्थाको किसिमअनुसार एक वा सोभन्दा बढि कोठाहरुमा चिन्ह लगाउनुहोस )

सरकारी

विश्वविद्यालय/उच्च शिक्षा/अनुसन्धान केन्द्र

निगम/कम्पनी

गैर सरकारी संस्था

समुदायमा आधारित संस्था

नाफामूलक

सहकारी

मुनाफारहित

निजी/संस्थागत विद्यालय

सरकारी/सामुदायिक विद्यालय

प्रशिक्षणर तालिम केन्द्र

व्यापारिक संस्था

कार्य /मुख्य दायित्वहरु

(कृपया आफ्नो संस्थाको किसिमअनुसार एक वा सो भन्दा बढि कोठाहरुमा चिन्ह लगाउनुहोस्)

प्रशिक्षण/तालिम

प्रशिक्षण

शिक्षकहरु/सहजकर्ताहरुका लागि प्रारम्भिक बालविकास ज्ञाताहरुका लागि अभिभावकहरुका लागि अधिकारीहरुका लागि प्रशिक्षकका लागि अन्य

बालबालिका तथा परिवारकालागि सेवा प्रवाह

सेवाहरु

प्रारम्भिक बाल शिक्षा तथा स्याहार स्वाथ्य सम्बन्धी पोषण सम्बन्धी अभिभावक शिक्षा सरसफाईसँग सम्बन्धी अन्य

अनुसन्धान
प्रचारप्रसार तथा सञ्जाल
अन्य

तपाईको संस्था मुख्यता कस्को हितका निम्ति कामगर्दै आएको छ?:

(उपयुक्त भएमा एक वा सोभन्दा बढि कोठाहरुमा चिन्ह लगाउनुहोस्):
साना बालबालिकाहरुका लागि
युवा तथा बालबालिकाहरुका लागि
परिवारका लागि
महिला तथा बालबालिकाहरुका लागि
अन्य(उल्लेख गर्नुस्)

प्राबासनेको संस्थागत सदस्य बन्न चाहनुका कारणहरु

तपाईको संगठनरसंस्था किन यस प्राबासनेको संस्थागत सदस्य बन्न चाहनुहुन्छ ? (कारणहरु छोटकरीमा उल्लेख गर्नुस्))
प्राबासनेसँग मिलेर तपाई कुन क्रियाकलापहरु संचालन चाहनुहुन्छ ? (प्रस्तावित क्रियाकलापहरुर अनुमानित परिणामर र समय सीमा उल्लेख गर्नुस्)
प्राबासनेको क्रियाकलापहरु वा तपाईको संस्थासंग मिलेर के कस्तो खालको क्रियाकलापहरु संयुक्त रुपमा संचालन गर्न तपाईको संस्थाको के योगदान हुन सक्छ ? (जनशक्तिरप्राविधिक विशेषज्ञतारवित्तिय सहयोगर र अन्य साधन– स्रोत उल्लेख गर्नुस्)

सदस्यता प्राप्तिको मनसाय

हाम्रो यस संस्था प्राबासनेको संस्थागत सदस्यता लिन इच्छुक भएकोे हुनाले औपचारिक रुपमा तल हस्ताक्षर गरेका छौं ।

हामी प्राबासनेको लक्ष्य तथा उद्देश्यहरुसँग सहमत छौं । साथै यसका क्रियाकलापहरु, जसले नेपालमा प्रारम्भिक बाल विकासको प्रवर्धन गर्ने आशा गरिन्छ , त्यसप्रति हामी आवश्यक सहयोग र प्रचार प्रसार गर्न सहमत छौं ।

(संस्थाको किसिम तथा कार्यक्षेत्रको आधारमा ह्स्ताक्षर गर्ने व्यक्ति संगठन, विभाग वा इकाईको प्रमुख हुनसक्छ)

नाम:
हस्ताक्षर
पद:
संस्था
मिति: